Reliability between Cardiovascular Risk Assessment Tools: A Pilot Study

Abstract Background The prevention of cardiovascular disease (CVD) is important in clinical practice due to its high morbidity and mortality. Different guidelines have recommended the use of different cardiovascular risk assessment tools, which may have implications on therapeutic decisions. Objective To evaluate the agreement rate between the Framingham risk score (FRS) and the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) tool on CVD risk assessment in disease-free subjects. Methods Cross-sectional study with a sample of 51 subjects treated at the outpatient clinic of a university hospital in Brazil between January 2014 and January 2015. The FRS and two versions of the European SCORE (SCORE-High and SCORE-Low) were used to assess CVD risk; patients were classified as low/moderate risk (< 20% and <5%, respectively) or high risk (≥ 20% and ≥5%, respectively). The agreement rate was evaluated using kappa statistics, a test for interrater reliability that ranges from -1 to 1, and results above 0.6 represent a high agreement rate. Results The FRS classified a higher proportion of subjects as high risk for CVD (35.3% [18/51] vs. 23.5% [12/51] with the SCORE-High and 13.7% [7/51] with SCORE-Low). However, there was a high agreement rate between FRS and SCORE-High (k=0.628). The agreement between FRS and SCORE-Low was poor (k=0.352). Conclusions There was a high agreement rate between FRS and SCORE-High in cardiovascular risk assessment in the study sample. (Int J Cardiovasc Sci. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Malformação fetal incompatível com a vida: conduta de neonatologistas / Fetal malformation incompatible with life: the conduct of neonatologists / Malformación fetal incompatible con la vida: conducta de neonatólogos

Resumo Para avaliar a conduta de neonatologistas em casos de malformação incompatível com a vida, do diagnóstico intrauterino ao parto, e a instituição de cuidados paliativos e/ou curativo/restaurativos ao nascimento, com ou sem o conhecimento prévio dos médicos e/ou pais sobre a inviabilidade fetal, realizou-se pesquisa qualitativa em maternidade brasileira. A partir de entrevista semiestruturada e análise de conteúdo, observou-se que a maioria dos profissionais não adota manobras de ressuscitação cardiopulmonar quando a situação já está esclarecida aos pais; que o critério para cuidados paliativos está vinculado ao diagnóstico de certeza da síndrome, mediante a informação da família; que o conhecimento dos pais sobre a doença pode influenciar a tomada de decisão; e que o estabelecimento de cuidados paliativos, no caso de apenas o médico saber da inviabilidade fetal, inclui na maioria dos casos a devida informação aos pais.

Abstract To evaluate the behavior of neonatologists in cases of malformation incompatible with life, from intrauterine diagnosis to delivery, and the use of palliative or curative-restorative care at birth, with or without the prior awareness of physicians or parents on fetal infeasibility, we carried out a qualitative research in a Brazilian maternity hospital. From semi-structured interviews and content analysis, we observed that most professionals do not adopt cardiopulmonary resuscitation techniques when the situation is already clear to the parents; that the criteria for palliative care are linked to the confirmation of the syndrome diagnosis, through information to the family; that the parents' awareness about the disease can influence decision making; and that the establishment of palliative care, if only the physician knows about the fetal infeasibility, in most cases includes due information to parents.

Resumen Con el fin de evaluar la conducta de los neonatólogos en casos de malformaciones incompatibles con la vida, desde el diagnóstico intrauterino hasta el parto, y la institución de cuidados paliativos y/o curativos/restaurativos al nacimiento, con o sin el conocimiento previo de los médicos y/o padres sobre la inviabilidad fetal, se llevó a cabo esta investigación cualitativa en una maternidad brasileña. A partir de una entrevista semiestructurada y análisis de contenido, se observó que la mayoría de los profesionales no adoptan maniobras de reanimación cardiopulmonar cuando la situación ya es clara para los padres; que el criterio de cuidados paliativos está vinculado al diagnóstico de certeza del síndrome, a través de la información familiar; que el conocimiento de los padres sobre la enfermedad puede influir en la toma de decisiones; y que el establecimiento de cuidados paliativos, en el caso de que solo el médico sepa sobre la inviabilidad fetal, incluye en la mayoría de los casos la debida información a los padres.

Morte digna: percepção de médicos de hospital de ensino / Dignified death: the perception of doctors in a teaching hospital / Muerte digna: la percepción de los médicos de un hospital de enseñanza

Resumo Com o objetivo de identificar a percepção de morte digna de médicos de hospital de ensino, propõe-se estudo transversal, com amostra por conveniência (100 médicos), utilizando a versão reduzida da escala de percepção de morte digna. Todos os fatores do instrumento foram considerados de alta necessidade, enfatizando-se boa relação com a família (98,9%), manutenção da esperança e do prazer (97,8%) e não ser um fardo para os demais (92,3%). Mulheres priorizaram boas relações com a família e equipe; médicos com mais de 45 anos, não ser um fardo para os demais; e os sem religião, não ser um fardo e ter controle sobre o futuro. A percepção de morte digna dos médicos valorizou aspectos sociais, como afetividade e convivência, ao priorizar esses três fatores, além de demonstrar que idade, sexo e religiosidade a influenciam. Aprovação CEP-UFSC CAAE 71111317.4.0000.0121

Abstract In order to identify the perception of good death by physicians who work at a teaching hospital, a cross sectional study with a convenience sample (100 physicians) is proposed, using the reduced version of the perceived dignified death scale (Brazilian reduced version of Good Death Inventory). All factors of the instrument were considered as highly needed, emphasizing good relationship with the family (98.9%), maintenance of hope and pleasure (97.8%) and not being a burden to others (92.3%). Women prioritized good relationships with family and team; doctors over 45 years old, not being a burden to others; and those without religion, not being a burden to others and having control over the future. The perception of good death presented by physicians valued social aspects such as affectivity and acquaintanceship, by prioritizing these three factors, in addition to showing that age, sex and religiosity influence this perception. Approval CEP-UFSC CAAE 71111317.4.0000.0121

Resumen Con el objetivo de identificar la percepción de muerte digna por parte de médicos de un hospital de enseñanza, se propone un estudio transversal, con muestra de conveniencia (100 médicos), utilizando la versión reducida de la escala de percepción de muerte digna. Todos los factores del instrumento fueron considerados como de alta necesidad, con destaque para buena relación con la familia (98,9%), mantenimiento de la esperanza y placer (97,8%) y no ser una carga para los demás (92,3%). Las mujeres priorizaron buenas relaciones con la familia y el equipo; médicos con más de 45 años, no ser una carga para los demás; y los sin religión, no ser una carga para los demás y tener control sobre el futuro. La percepción de muerte digna por parte de los médicos valoró aspectos sociales como afectividad y convivencia, al priorizar estos tres factores, además de demostrar que edad, sexo y religiosidad la influencian. Aprobación CEP-UFSC CAAE 71111317.4.0000.0121

Quality of life and clinical and demographic characteristics of patients with cutaneous squamous cell carcinoma submitted to tumor resection by double-bladed scalpel

Abstract: Background: Non-melanoma skin cancer accounts for a third of all malignancies registered in Brazil, with squamous cell carcinoma (SCC) being one of its subtypes. It develops in photo-exposed areas, affecting social habits and causing negative influence on quality of life (QoL). Objectives: To evaluate QoL in patients with primary cutaneous SCC. Methods: A cross-sectional study was performed in patients with clinical diagnosis of SCC, corroborated by dermoscopy and confirmed by histopathology; prior to resection of the tumor using the double-blade scalpel technique, a questionnaire on the Dermatology Life Quality Index (DLQI) was applied. Results: Among the 46 evaluated patients, mean age was 67.1 ± 16.0 years, with a predominance of males, low educational level and socioeconomic status, Fitzpatrick II phototype, history of outdoor work, and tumor location in exposed photo areas. Mean DLQI was 4.02 ± 0.63, and in the categorization, 11 (23.9%) had a moderate to severe negative effect on QoL. The skin tumor had a negative impact on daily activities (33% of cases), treatment effects (30%), and symptoms and feelings (29%). Study limitations: There is no gold standard instrument for assessing QoL in dermatological patients. Conclusion: In the study sample, one-fourth of patients with SCC had a moderate to severe negative effect on quality of life.

Percepção dos médicos sobre a violência obstétrica na sutil dimensão da relação humana e médico-paciente / Percepción de los médicos sobre la violencia obstétrica en la sutil dimensión de la relación humana y médico-paciente / Physicians' perception of obstetric or institutional violence in the subtle dimension of the human and physician-patient relationship

Iniciativas em busca de mudanças efetivas na assistência obstétrica, e a reivindicação do reconhecimento social da violência obstétrica ou institucional, são fenômenos atuais, fruto da reflexão multidimensional do que é constitutivo em um parto. Para identificar a percepção dos obstetras que prestam assistência ao parto em uma maternidade humanizada do sul do Brasil, foi proposta esta pesquisa, com base epistemológica qualitativa. A coleta de dados foi realizada por meio de questionário aplicado a 23 médicos, analisados pelo método de análise de conteúdo por aproximação temática. Aprofundamos os aspectos da violência obstétrica percebida na dimensão da relação humana e médico-paciente, que envolve: a interação no encontro, os limites da autonomia da mulher na perspectiva do profissional, os desafios quando há divergência de opinião na tomada de decisão, bem como reflexões sobre a violência à qual o profissional se percebe submetido.(AU)

Iniciativas en búsqueda de cambios efectivos en la asistencia obstétrica y la reivindicación del reconocimiento social de la violencia obstétrica o institucional son fenómenos actuales, fruto de la reflexión multidimensional de lo que es constitutivo en un parto. Para identificar la percepción de los obstetras que prestan asistencia al parto en un hospital maternidad humanizado del sur de Brasil, se propuso esta encuesta con base epistemológica cualitativa. La colecta de datos se realizó por medio de un cuestionario respondido por 23 médicos, analizados por el método de análisis de contenido por aproximación temática. Profundizamos los aspectos de la violencia obstétrica percibida en la dimensión de la relación humana y médico-paciente que envuelve la interacción en el encuentro, los límites de autonomía de la mujer en la perspectiva del profesional, los desafíos cuando hay divergencia de opinión en la toma de decisión, así como reflexiones sobre la violencia a la que el profesional se percibe sometido.(AU)

Initiatives in search of effective changes in obstetric care and the claiming for social recognition of obstetric or institutional violence are current phenomena, the result of a multidimensional reflection on what constitutes the act of giving birth. In order to identify the perception of obstetricians who provide childbirth assistance in a humanized maternity in South Brazil, this research was proposed on a qualitative epistemological basis. The data was collected by means of a questionnaire answered by 23 physicians and analyzed by the content analysis method by thematic approach. We deepened the aspects of obstetric violence perceived in the dimension of the human and medical-patient relationship during their encounter and interaction, the limits of women's autonomy in a professional perspective, the challenges when there is disagreement of opinions for decision-making, as well as reflections on the violence to which the medical professionals perceive themselves being submitted to.(AU)

The Process of Clinical Reasoning among Medical Students / O Processo de Raciocínio Clínico de Estudantes de Medicina

ABSTRACT Introduction Research in the field of medical reasoning has shed light on the reasoning process used by medical students. The strategies in this process are related to the analytical [hypothetical-deductive (HD)] and nonanalytic [scheme-inductive) (SI)] systems, and pattern recognition (PR)]. Objective To explore the clinical reasoning process of students from the fifth year of medical school at the end of the clinical cycle of medical internship, and to identify the strategies used in preparing diagnostic hypotheses, knowledge organization and content. Method Qualitative research conducted in 2014 at a Brazilian public university with medical interns. Following Stamm's method, a case in internal medicine (IM) was built based on the theory of prototypes (Group 1 = 47 interns), in which the interns listed, according to their own perceptions, the signs, symptoms, syndromes, and diseases typical of internal medicine. This case was used for evaluating the clinical reasoning process of Group 2 (30 students = simple random sample) obtained with the "think aloud" process. The verbalizations were transcribed and evaluated by Bardin's thematic analysis. The content analysis were approved by two experts at the beginning and at the end of the analysis process. Results The interns developed 164 primary and secondary hypotheses when solving the case. The SI strategy prevailed with 48.8%, followed by PR (35.4%), HD (12.2%), and mixed (1.8 % each: SI + HD and HD + PR). The students built 146 distinct semantic axes, resulting in an average of 4.8/participant. During the analysis, 438 interpretation processes were executed (average of 14.6/participant), and 124 combination processes (average of 4.1/participant). Conclusions The nonanalytic strategies prevailed with the PR being the most used in the development of primary hypotheses (46.8%) and the SI in secondary hypotheses (93%). The interns showed a strong semantic network and did three and a half times more interpretation than combination processes, reflecting less deep organization and content of knowledge when compared with experienced physicians.

RESUMO Introdução As pesquisas no campo de raciocínio clínico têm colaborado no entendimento do processo de raciocínio dos estudantes. As estratégias nesse processo são relacionadas ao sistema analítico [hipotético-dedutivo (HD)] e ao não analítico [esquema-indutivo (SI) e reconhecimento de padrão (PR)]. Objetivos Explorar o processo de raciocínio clínico de estudantes quinto ano de medicina ao final do ciclo clínico do internato médico, identificar as estratégias utilizadas na elaboração de hipóteses diagnósticas e analisar a organização e conteúdo do conhecimento. Método Estudo qualitativo conduzido em 2014 numa universidade pública brasileira com estudantes do internato médico. Este estudo utilizou-se do método Stamm, em que um caso clínico de medicina interna foi elaborado baseando-se na teoria dos protótipos (Grupo 1 = 47 internos), em que os estudantes listam, sob suas percepções, os sinais, sintomas, síndromes e doenças mais típicas da clínica médica. Esse caso foi então utilizado na avaliação do processo de raciocínio clínico do Grupo 2 (30 estudantes aleatoriamente selecionados da amostra inicial) por meio da técnica "think aloud". As verbalizações foram transcritas e avaliadas por meio da análise temática proposta por Bardin. A análise de conteúdo foi validada por dois especialistas da área no início e ao final de todo o processo. Resultados Os internos elaboraram 164 hipóteses primárias e secundárias durante a rosolução do caso clínico proposto. O SI foi a estratégia mais utilizada, com 48,8%, seguida de PR (35,4%), HD (12,2%) e mista (1,8% cada: SI + HD e HD + PR); Os estudantes construíram 146 eixos semânticos distintos, resultando numa média de 4,8/participante; Durante a análise, eles realizaram 438 processos de interpretação (média de 14,6/participante) e 124 processos de combinação (média de 4,1/participante). Conclusões As estratégias não-analíticas prevaleceram, com PR a mais utilizada no desenvolvimento de hipóteses primárias (46,8%) e a SI para as hipóteses secundárias. Os internos demonstraram uma rede semântica sólida e realizaram três vezes e meia mais processos de interpretação do que combinação, o que reflete uma organização e conteúdo de conhecimento menos aprofundada quando comparados com médicos experientes.

The Process of Clinical Reasoning among Medical Students / O processo de raciocínio clínico de estudantes de medicina

ABSTRACT Introduction: Research in the field of medical reasoning has shed light on the reasoning process used by medical students. The strategies in this process are related to the analytical [hypothetical-deductive (HD)] and nonanalytic [scheme-inductive) (SI)] systems, and pattern recognition (PR)]. Objective: To explore the clinical reasoning process of students from the fifth year of medical school at the end of the clinical cycle of medical internship, and to identify the strategies used in preparing diagnostic hypotheses, knowledge organization and content. Method: Qualitative research conducted in 2014 at a Brazilian public university with medical interns. Following Stamm's method, a case in internal medicine (IM) was built based on the theory of prototypes (Group 1 = 47 interns), in which the interns listed, according to their own perceptions, the signs, symptoms, syndromes, and diseases typical of internal medicine. This case was used for evaluating the clinical reasoning process of Group 2 (30 students = simple random sample) obtained with the "think aloud" process. The verbalizations were transcribed and evaluated by Bardin's thematic analysis. The content analysis were approved by two experts at the beginning and at the end of the analysis process. Results: The interns developed 164 primary and secondary hypotheses when solving the case. The SI strategy prevailed with 48.8%, followed by PR (35.4%), HD (12.2%), and mixed (1.8 % each: SI + HD and HD + PR). The students built 146 distinct semantic axes, resulting in an average of 4.8/ participant. During the analysis, 438 interpretation processes were executed (average of 14.6/participant), and 124 combination processes (average of 4.1/participant). Conclusions: The nonanalytic strategies prevailed with the PR being the most used in the development of primary hypotheses (46.8%) and the SI in secondary hypotheses (93%). The interns showed a strong semantic network and did three and a half times more interpretation than combination processes, reflecting less deep organization and content of knowledge when compared with experienced physicians.

RESUMO Introdução: As pesquisas no campo de raciocínio clínico têm colaborado no entendimento do processo de raciocínio dos estudantes. As estratégias nesse processo são relacionadas ao sistema analítico [hipotético-dedutivo (HD)] e ao não analítico [esquema-indutivo (SI) e reconhecimento de padrão (PR)]. Objetivos: Explorar o processo de raciocínio clínico de estudantes quinto ano de medicina ao final do ciclo clínico do internato médico, identificar as estratégias utilizadas na elaboração de hipóteses diagnósticas e analisar a organização e conteúdo do conhecimento. Método: Estudo qualitativo conduzido em 2014 numa universidade pública brasileira com estudantes do internato médico. Este estudo utilizou-se do método Stamm, em que um caso clínico de medicina interna foi elaborado baseando-se na teoria dos protótipos (Grupo 1 = 47 internos), em que os estudantes listam, sob suas percepções, os sinais, sintomas, síndromes e doenças mais típicas da clínica médica. Esse caso foi então utilizado na avaliação do processo de raciocínio clínico do Grupo 2 (30 estudantes aleatoriamente selecionados da amostra inicial) por meio da técnica "think aloud". As verbalizações foram transcritas e avaliadas por meio da análise temática proposta por Bardin. A análise de conteúdo foi validada por dois especialistas da área no início e ao final de todo o processo. Resultados: Os internos elaboraram 164 hipóteses primárias e secundárias durante a rosolução do caso clínico proposto. O SI foi a estratégia mais utilizada, com 48,8%, seguida de PR (35,4%), HD (12,2%) e mista (1,8% cada: SI + HD e HD + PR); Os estudantes construíram 146 eixos semânticos distintos, resultando numa média de 4,8/participante; Durante a análise, eles realizaram 438 processos de interpretação (média de 14,6/participante) e 124 processos de combinação (média de 4,1/ participante). Conclusões: As estratégias não-analíticas prevaleceram, com PR a mais utilizada no desenvolvimento de hipóteses primárias (46,8%) e a SI para as hipóteses secundárias. Os internos demonstraram uma rede semântica sólida e realizaram três vezes e meia mais processos de interpretação do que combinação, o que reflete uma organização e conteúdo de conhecimento menos aprofundada quando comparados com médicos experientes.

Análise da satisfação familiar quanto ao atendimento prestado ao paciente com doença oncológica e tomada de decisão em Unidade de Terapia Intensiva pediátrica / Analysis of family satisfaction regarding the care provided to the patient with oncological disease and decision-making in a pediatric Intensive Therapy Unit

Introdução: A hospitalização de uma criança, bem como o diagnóstico de uma doença neoplásica, pode ser considerada uma fatalidade na vida de uma família. O sofrimento decorrente da própria doença e a hospitalização são fatigantes e promovem alterações na maioria dos aspectos da vida em família. Objetivo: Avaliar a satisfação familiar de pacientes com doença oncológica quanto ao atendimento e quanto à tomada de decisão. Metodologia: Estudo qualitativo baseado nas respostas a um questionário de satisfação de um dos pais ou responsáveis de pacientes com doença oncológica internados no período de 01 de janeiro de 2013 a 30 de setembro de 2013 em um hospital de referência no sul do Brasil. O questionário é validado nos EUA, Europa e Brasil e se divide em aspectos relacionados à satisfação com o tratamento e à tomada de decisão. Resultados: Dos 14 familiares elegíveis para a aplicação do questionário de satisfação, 5 (35,7%) aceitaram respondê-lo. Destes 5, todos tinham os filhos vivos na alta da UTI e, no momento da entrevista, apenas 3. Em relação a satisfação com o tratamento foi considerado muito bom e a tomada de decisão boa, mas as falhas da infra-estrutura e na comunicação foram os principais fatores de insatisfação no estudo. Conclusão: O nível de satisfação familiar no atendimento do paciente com doença oncológica e com a tomada de decisão foi considerado bom.

Introduction: The hospitalization of a child as well as the diagnosis of a neoplastic disease, can be considered inevitable in the life of a family. The suffering caused by the disease itself and hospitalization are stressful and promote changes in most aspects of life in family. Objective: To evaluate family satisfaction of patients with oncological diseases as service and as decision making. Methodology: Qualitative study based on responses to a questionnaire of satisfaction of one of the parents or guardians of patients with oncological disease admitted in the period from 01 January 2013 to 30 September 2013 in a referral hospital in southern Brazil. The questionnaire is validated in the US, Europe and Brazil and is divided into aspects related to satisfaction with treatment and decisionmaking. Results: Of the 14 families eligible for the questionnaire of satisfaction, 5 (35.7%) agreed to answer it. Of these five, all had children living in the ICU and at the time of interview, only 3. For treatment satisfaction was considered very good and good decision-making, but the failures of infrastructure and communication were the main dissatisfaction factors in the study. Conclusion: The level of family satisfaction in patient care with oncological disease and decision making was considered good.

Degree of Agreement between Cardiovascular Risk Stratification Tools / Grau de Concordância entre Instrumentos de Estratificação de Risco Cardiovascular

Abstract Background: Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of morbidity and mortality in Brazil, and primary prevention care may be guided by risk stratification tools. The Framingham (FRS) and QRISK-2 (QRS) risk scores estimate 10-year overall cardiovascular risk in asymptomatic individuals, but the instrument of choice may lead to different therapeutic strategies. Objective: To evaluate the degree of agreement between FRS and QRS in 10-year overall cardiovascular risk stratification in disease-free individuals. Methods: Cross-sectional, observational, descriptive and analytical study in a convenience sample of 74 individuals attending the outpatient care service of a university hospital in Brazil between January 2014 and January 2015. After application of FRS and QRS, patients were classified in low/moderate risk (< 20%) or high risk (≥ 20%). Results: The proportion of individuals classified as at high risk was higher in FRS than in QRS (33.7% vs 21.6%). A synergic effect of male gender with systemic arterial hypertension was observed in both tools, and with for geriatric age group in QRS (p < 0.05) in high-risk stratum. The Kappa index was 0.519 (95%CI = 0.386-0.652; p < 0.001) between both instruments. Conclusion: There was a moderate agreement between FRS and QRS in estimating 10-year overall cardiovascular risk. The risk scores used in this study can identify synergism between variables, and their behavior is influenced by the population in which it was derived. It is important to recognize the need for calibrating risk scores for the Brazilian population.

Resumo Fundamento: A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morbimortalidade no Brasil, e a prevenção primária pode ser direcionada com ferramentas que estratificam o risco. Os escores de Framingham (ERF) e QRISK-2 (ERQ) estimam o risco cardiovascular (RCV) global em 10 anos em indivíduos assintomáticos, mas a escolha do instrumento pode implicar em terapêuticas distintas. Objetivo: Observar o grau de concordância entre o ERF e o ERQ, na estratificação do risco cardiovascular global em 10 anos, nos indivíduos livres da doença. Métodos: Estudo transversal, observacional, descritivo e analítico, com uma amostra de conveniência de 74 indivíduos, atendidos em um ambulatório de ensino de um hospital universitário brasileiro, no sul do país, de janeiro de 2014 a janeiro de 2015. O ERF e o ERQ foram aplicados nos pacientes, que foram classificados em baixo/moderado (< 20%) ou alto risco (≥ 20%). Resultados: A proporção de indivíduos classificados no estrato de alto risco foi superior no ERF que no ERQ (33,7% vs 21,6%), sendo identificado efeito sinérgico do gênero masculino com hipertensão arterial sistêmica nas duas ferramentas, e com faixa etária geriátrica no ERQ (p < 0,05) nesse estrato de risco. O índice de concordância Kappa entre os dois escores foi igual a 0,519 (IC95% = 0,386-0,652; p < 0,001). Conclusão: Houve concordância moderada entre o ERF e o ERQ, na estimativa de RCV global em 10 anos. Os escores utilizados podem identificar sinergismo entre as variáveis, e têm comportamento influenciado pela população na qual foram originados. É importante reconhecer a necessidade de escores calibrados para a população brasileira.

Raciocínio Clínico de Estudantes de Medicina no Ciclo Básico / Clinical Reasoning Among Medical Students at the End of the Basic Cycle

RESUMO Introdução As estratégias de raciocínio clínico têm como fundamento teórico os modelos hipotético-dedutivo e indutivo. O primeiro se baseia na geração de hipóteses a partir do conhecimento acerca das patologias, e o segundo, em generalizações com base nos dados do caso ou reconhecimento de padrão. O pensamento de um médico ou estudante pode ser avaliado por meio da técnica think aloud (TTA). Objetivos Identificar as estratégias de raciocínio clínico e a organização e conteúdo do conhecimento de acadêmicos de Medicina na resolução de um caso clínico protótipo em Clínica Médica por meio da aplicação da TTA. Método Estudo qualitativo realizado com estudantes de graduação em Medicina no final do ciclo básico em uma universidade pública brasileira ao longo de 2014. A partir da teoria dos protótipos e da percepção de 41 alunos sobre sinais, sintomas, síndromes e doenças típicas na Clínica Médica, construiu-se um caso clínico. A TTA foi aplicada individualmente a 30 estudantes, sorteados da amostra inicial, para obter a gravação em áudio da verbalização do processo de raciocínio frente ao caso apresentado. A transcrição das falas permitiu avaliar os textos por análise de conteúdo e identificar os processos de interpretação e combinação, bem como categorizar as estratégias de raciocínio. Foram ainda identificados os eixos semânticos, que foram classificados nas categorias de sintomas, sinais, síndromes, doenças, dados factuais e processos. Resultados Foram elaboradas 105 hipóteses diagnósticas principais (HDP), de 12 tipos distintos, identificadas como primárias, e 12 como secundárias, com média de 3,5 hipóteses principais por aluno. Na elaboração das HDP, predominou a estratégia Esquema-Indutivo (E-I) = 42,3%, seguida pelo Reconhecimento de Padrão (R-P) = 21,2%, Mista E-I (15,4%), Mista R-P (10,6%) e Hipotético-Dedutiva (10,6%). Quanto a organização e conteúdo do conhecimento, houve média de 12,9 eixos semânticos por aluno, 20,9 processos de interpretação e 6,8 de combinação. Conclusões A estratégia de raciocínio indutiva é predominante na elaboração de HDP entre acadêmicos de Medicina no final do ciclo básico. Os alunos apresentam uma rede semântica sólida e habilidade nos processos de interpretação, mas reduzida capacidade de associação quando comparados a médicos experientes.

ABSTRACT Introduction Clinical reasoning strategies (CR) employ hypothetical-deductive and inductive models as their theoretical basis. The first is based on the generation of hypotheses derived from a knowledge of pathologies and the second on a generalization derived from data on the case or an identification of a pattern. Doctors’ or students’ thoughts may be evaluated by the “think aloud” technique (TAT). Objectives To identify the CR strategies used by medical students at the end of the basic cycle, as well as the organization and contents of their knowledge, analyzing an internal medicine prototype clinical case by means of the TAT. Method A qualitative study was conducted on undergraduate medical students at the end of the basic cycle in a Brazilian university in 2014. The theory of prototypes served as the basis for building the clinical case, based on 41 students’ perceptions of signs, symptoms, syndromes, and diseases typical of internal medicine. The TAT was individually applied to 30 randomly selected students in the original sample, in order to obtain an audio record of the verbalization of their reasoning processes in light of the case presented. A transcript of the speeches allowed us to evaluate the texts by means of content analysis, and to categorize the reasoning techniques employed. Semantic axes were also identified and subsequently categorized into six classes: symptoms, signs, syndromes, diseases, factual data, and processes. Results A total of 105 diagnostic hypotheses were created, in which 12 different types were identified as primary and 12 as secondary, with a mean of 3.5 principal hypotheses per student. The most commonly used reasoning style for developing the PDH was scheme-inductive (SI) = 42.3%, followed by pattern recognition (PR) = 21.2%, mixed SI (15.4%), mixed PR (10.6%), and hypothetic-deductive (10.6%). As for knowledge organization and content, a mean of 12.9 semantic axes was recorded per student, with 20.9 interpretation processes per student and 6.8 combination processes per student. Conclusions The inductive reasoning strategy is the most commonly used for developing PDHs among medical students at the end of the basic cycle. Students revealed a solid semantic network and skills in interpretation processes; however their combined abilities were limited when compared to those of experienced doctors.

Consultorias em cuidados paliativos em uma Unidade de Terapia Intensiva / Palliative care consultation in an Intensive Care Unit

A promoção dos cuidados paliativos nas unidades de terapia intensiva promove melhora da qualidade do atendimento, principalmente quanto ao controle dos sintomas dos pacientes e a melhor satisfação dos familiares. Modelos têm sido recomendados para a implantação desses cuidados. Com esse objetivo tem sido realizada no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina uma visita paliativista semanal. Este trabalho procurou analisar o conteúdo das consultorias paliativistas. Trata-se de estudo com enfoque qualitativo dos diálogos entre os consultores paliativistas e os profissionais da unidade de terapia intensiva. Por meio de anotações de campo, foram coletados os principais diálogos entre os participantes, e também a data e tempo de duração da reunião, quantidade e especialidade dos participantes, tempo entre internação e discussão do caso. Os dados transcritos foram analisados por meio do método de análise qualitativa de conteúdo, com resumo dos textos nas principais categorias abordadas. Entre abril e julho de 2014 internaram 106 pacientes, sendo discutidos 14 casos (13,2%). O tempo médio entre admissão e discussão foi de 14 dias. Os médicos foram os profissionais com maior participação nas discussões. Os principais assuntos discutidos foram relacionados a avaliação prognóstica, avaliação das preferências da família, manutenção e limitação de esforços terapêuticos. Poucos pacientes internados receberam consultoria em Cuidados Paliativos, havendo longo tempo entre admissão e consultoria. As maiores dificuldades detectadas foram relacionadas às definições prognósticas e à comunicação com a família.

Initiatives to implement Palliative Care in the intensive care unit may improve symptom management and family satisfaction for patients with serious illness, reduce hospital length of stay, use of ineffective medical therapies and cost savings. There are models for implementing these initiatives. At university hospital in Florianópolis, Brazil, there are regular meetings between palliative care consultants and intensive care unit staff. The purpose of this study was to examine the main contents of palliative care consultations carried out in the intensive care unit at the university hospital. This is a descriptive study that used participant observation as a method for data collection. Field notes were completed with dates, length of stay, number of participants and main contents from the meetings, and then qualitative content analysis was applied into the textual material. All meeting content was included in the study. Between April and July 2014, 106 patients were admitted and 14 (13,2%) were selected to receive palliative care consultation. Average length of stay to receive consultation was 14 days. The physicians were the most participative during the meetings. The main subjects discussed during consultations were related to prognostic uncertainty, family support and use or withdrawal of life-sustaining treatments. Few patients received palliative care consultation at the university hospital, with long length of stay until first consultation. The most important barriers were related to prognosis assessment and communication with the families.

Estimativa de risco coronariano em uma população geriátrica e não-geriátrica / Coronary risk estimate in a geriatric and non-geriatric population

Fundamento: a doença cardiovascular é a principal causa de morbimortalidade no mundo, o que torna recomendável o uso de ferramentas de estratificação de risco.Objetivo: estimar o risco coronariano em dez anos pelo escore de Framingham, em uma população geriátrica e não-geriátrica de indivíduos assintomáticos, e proceder à análise multivariada.Metodologia: estudo transversal de base populacional de um ambulatório, em uma universidade pública no sul do Brasil, no ano de 2010. Os 320 pacientes avaliados (88 geriátricos e 232 não geriátricos) foram estratificados para o risco de doença arterial coronariana pelo Framingham Risk Score (FRS), modificado em 2002. A estimativa de risco foi calculada por modelo de regressão logística.Resultados: no grupo não-geriátrico prevaleceu o baixo risco - 59,4% dos pacientes - e, no geriátrico, o moderado e alto atingiram 64,8%. No primeiro grupo, fatores como tabagismo (RR=2,734; p=0,004) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) (RR=2,297; p=0,0012) associaram-se ao risco, enquanto nível elevado de lipoproteína de alta densidade [(HDL-c) (RR=0,961; p=0,027)] e sexo feminino (RR=0,482; p=0,036) à proteção. No geriátrico, fatores como tabagismo (RR=11,22, p=0,034) e HAS também se associaram ao risco,bem como nível elevado HDL-c (RR=0,96; p=0,027) relacionou-se à proteção, independentemente do sexo.Conclusão: no grupo não-geriátrico prevalece o baixo risco coronariano em 10 anos, enquanto no geriátrico, o moderado e alto. Não fumar e ter nível elevado de HDL-c - nos dois grupos - proporciona menor risco, independentemente do sexo para o geriátrico, e no gênero feminino, para o não geriátrico.

Estimativa de risco de doença coronariana em um ambulatório de ensino / Risk estimative of coronary heart disease outpatient teaching unit

Fundamentos: O escore de risco Framingham - Adult Treatment Panel III (ATP-III) é uma ferramenta importante no auxílio da prevenção de doença coronariana. Objetivos: Estimar o risco da população usuária do ambulatório de ensino do Hospital Universitário da UFSC ( HU-UFSC ) em desenvolver doença coronariana no período de 10 anos, por meio do escore de Framingham-ATP III ( 2002 ), estimar o grau de concordância entre este escore com o escore de Framingham tradicional ( 1998 ), bem como avaliar os fatores de risco entre os diferentes estratos. Métodos: Estudo transversal com aplicação do escore de risco de Framingham/ ATP III, em amostra de prontuários de 320 usuários do ambulatório de ensino de clínica médica do HU-UFSC. As hipóteses comparativas entre diferentes grupos foram testadas por meio do teste de Qui-Quadrado. As variáveis que mantiveram diferença estatisticamente significativa foram incluídas em modelos de análise de regressão logística entre diferentes estratos de risco. O grau de concordância entre os resultados obtidos pelo escore de Framingham tradicional e o escore de Framingham/ATP III foi estimado pelo índice de Kappa. Resultados: A prevalência no estrato de baixo risco foi de 59% (189/320), no moderado 10,6% (34/320) e no alto 30,3% (97/320). O grau de concordância entre as duas ferramentas é estimado como moderado (Kappa= 0,46). A análise multivariada apontou para o impacto do tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e HDL baixo na mudança de outros estratos para alto risco. Diabetes mellitus (DM) equiparou-se a equivalente de risco. Conclusão: Predominou indivíduos no estrato de baixo risco, mas com número expressivo também no alto. O grau de concordância entre as duas ferramentas foi considerado adequado. DM é equivalente de risco, e tabagismo, hipercolesterolemia, HAS e HDL baixo impactam na mudança de estrato.

Microalbuminúria e lesão em órgão-alvo em hipertensos idosos / Microalbuminuria and target organ damage in hypertensive elderly

Fundamento: A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença com elevada prevalência na população geriátrica, assim como a presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular (DCV). A microalbuminúria é um preditor precoce para essas doenças e pode estar relacionada à presença de lesão em órgão-alvo (LOA) nessa população. Objetivo: Verificar a prevalência e a relação entre microalbuminúria e lesão em órgão-alvo em uma população de hipertensos idosos em tratamento. Métodos: Estudo transversal com 132 pacientes com HAS em tratamento anti-hipertensivo, atendidos em um ambulatório de um hospital de ensino. Foram avaliados dados demográficos, fatores de risco para DCV, incluindo a microalbuminúria e a presença de LOA. Resultados: A maioria da população estudada era do sexo feminino (68,9% (91/132)), da cor branca (93,2% (123/132)) e com idade média de 70,15 anos (± 7,9). A prevalência de microalbuminúria foi de 9,8% (13/132) e a de LOA de 55,3% (73/132), com relação estatisticamente significante entre ambas (p=0,004). Dentro das LOA as lesões cardíacas (LC) foram as mais prevalentes (46,2% (61/132)), com relação estatisticamente significante entre essas e a microalbuminúria (p=0,003). Entre as LC predominou a angina/infarto agudo do miocárdio (IAM) com 32,6% (43/132), seguida pela hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) com a mesma percentagem (15,2% (20/132)) e revascularização com 10,6% (14/132). Conclusão: A prevalência de microalbuminúria é de 9,8% e a de LOA é de 55,3%. Existe uma associação estatisticamente significante entre microalbuminúria e LOA, mantendo-se essa relação também com as LC...

Derrame pericárdico volumoso secundário ao hipotireoidismo primário / Large pericardial effusion secondary to primary hypothyroidism

Os autores descrevem um caso de uma paciente do sexo feminino, de 49 anos, com diagnóstico de derrame pericárdico volumoso, sem evidência de tamponamento cardíaco, secundário a hipotireoidismo primário. Relatam a melhora das manifestações clínicas e bioquímicas após três meses de reposição do hormônio tireoidiano e a resolução lenta do derrame pericárdico, independentemente da normalização prévia dos níveis hormonais.

Artrite séptica pelo Haemophilus influenzae subtipo não b: relato de caso / Septic arthritis by Haemophilus influenzae not subtype b: case report

Haemophilus influenzae é um microorganismo responsávelpor uma variedade de infecções, sendo que namaioria das vezes são causadas pelo subtipo b. Relatamosum caso de artrite séptica pelo subtipo não b, associadoà meningite e piomiosite e sem evidência de fatorese condições predisponentes a infecção por esse agente.O paciente apresentou uma boa evolução clínica que foiatribuída a antibioticoterapia precoce e adequada.

Haemophilus influenzae is a microorganism responsiblefor a variety of infections, and most often are caused by subtypeb. We report a case of septic arthritis by subtype not b,associated with meningitis and pyomyositis and no evidenceof factors and conditions predisposing to infection by thispathogen. The patient had a clinical improvement was attributedto early and appropriate antibiotic therapy.

Terapia anti-hipertensiva em hipertensos idosos e microalbuminúria / Antihypertensive therapy in hypertensive elderly and microalbuminuria

Objetivos: Verificar a prevalência de microalbuminúria em idosos hipertensos, relacionando-a ao padrão de terapia medicamentosa, às classes de drogas anti-hipertensivas e ao controle da hipertensão, e analisar a frequência das classes de drogas utilizadas como monoterapia e terapia combinada.Métodos: Estudo observacional, descritivo e transversal, realizado de abril a setembro de 2006 e de novembro de 2008 a agosto de 2009, no Ambulatório de Clínica Médica e de Cardiologia do HU-UFSC, analisando variáveis como sexo, raça, nível pressórico, fatores de risco cardiovascular, microalbuminúria, padrão de terapia medicamentosa, classes de drogas anti-hipertensivas e controle da hipertensão.Resultados: A maioria dos pacientes era do sexo feminino (91/132 (68,9%)) e de cor branca (123/132 (93,2%)). O sedentarismo ((48,5%) 64/132) foi o fator de risco cardiovascular mais frequente e a prevalência de microalbuminúria foi de 9,8% (13/132). A terapia combinada, a mais utilizada (91/132 (68,9%)), proporcionalmente teve maior relação com a microalbuminúria. O diurético e o inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) foram os mais utilizados como monoterapia [respectivamente, 41,5%(17/41) e 36,6% (15/41)] e em associação [87,9% (80/91) e 67% (61/91)]. A prevalência de microalbuminúria foi proporcionalmente menor nos pacientes em uso de IECA e antagonista do receptor de angiotensina II (ARAII) (8,9% (8/90) e 12,9% (5/42)) e foi semelhante naqueles com hipertensão controlada e não controlada (9,4% (5/53) e 10,1% (8/79)).Conclusões: A prevalência de microalbuminúria é de 9,8%, sendo proporcionalmente maior nos pacientes em terapia combinada, menor naqueles em uso de IECA/ARAII e semelhante quanto ao controle pressórico. O diurético e o IECA são os mais utilizados como monoterapia e em terapia combinada.

Hipertensão, indicadores de obesidade e dislipidemia: um estudo de caso-controle / Hypertension, obesity measures and dyslipidemia: a case-control study

Fundamento: A hipertensão arterial sistêmica é importante causa de morbimortalidade no Brasil. Para seu correto manejo, devemos avaliar os fatores a ela associados, particularmente aqueles considerados modificáveis, como a obesidade e a dislipidemia.Objetivo: Verificar a força de associação dos indicadores de obesidade e dislipidemia com a hipertensão arterial sistêmica, através de uma análise multivariada.Método: Estudo do tipo caso-controle, pareado por sexo, raça e idade. A amostra foi composta por 160 pacientes, sendo 80 hipertensos (casos) e 80 não hipertensos (controles), atendidos no Ambulatório de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. Os procedimentos estatísticos usados foram as medidas descritivas, as tabelas de freqüência, a análise de correspondência múltipla (ACM) e a de regressão logística. Resultados: Houve predominância do sexo feminino (114/160 [71,3%]) e da raça branca (126/160 [78,8%]), com média geral de idade semelhante para casos e controles (55,6 ± 10,4 e 55,8 ± 11,6 anos, respectivamente), bem como a porcentagem de pacientes com idade ³ 60 anos (maior que um terço, em ambos os grupos). A ACM mostrou associação positiva das medidas antropométricas alteradas (índice de massa corporal, circunferência da cintura, relação cintura/quadril) e forte associação de níveis indesejáveis de triglicerídeos com hipertensão arterial sistêmica. Quando aplicada a regressão logística, somente valores inadequados da relação cintura/quadril e a hipertrigliceridemia apresentaram associação estatisticamente significante. Conclusão: Pode-se inferir que a hipertensão apresenta maior associação com a alteração da relação cintura/quadril e dos triglicerídeos.

Systemic hypertension and microalbuminuria / Hipertensão arterial sistêmica e microalbuminúria

OBJETIVO: Identificar a prevalência de microalbuminúria e de lesões em órgãos-alvo e sua associação, em uma população de hipertensos em tratamento. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo e transversal, realizado no período de abril a agosto de 2006, com 153 pacientes hipertensos em tratamento, atendidos no Ambulatório de Clínica Médica e de Cardiologia de um Hospital Universitário na Região Sul do Brasil. RESULTADOS: A prevalência de microalbuminúria foi de 13,7 por cento (21/153), sendo os grupos com e sem microalbuminúria semelhantes quanto às características demográficas e clínicas. A prevalência de lesões em órgãos-alvo foi de 48,4 por cento, com predomínio de lesões cardíacas. As lesões em órgãos-alvo foram mais freqüentes no grupo com microalbuminúria [76,2 por cento (16/21) versus 43,9 por cento (58/132)], com diferença estatisticamente significante (p=0,006). Isso também foi observado nas lesões cardíacas, tanto na população total (p=0,003) quanto no grupo geriátrico (p=0,006). CONCLUSÃO: A prevalência de microalbuminúria na população estudada é de 13,7 por cento e a de lesões em órgãos-alvo é de 48,4 por cento, havendo associação estatisticamente significante. A microalbuminúria também está associada a lesões cardíacas, inclusive na população geriátrica.

OBJECTIVE: To identify the prevalence of microalbuminuria and target organ lesions and their association in a hypertensive population undergoing treatment. METHODS: This observational, descriptive and cross-sectional study was conducted between April and August 2006, and included 153 hypertensive patients undergoing treatment at the Internal Medicine and Cardiology Outpatient Clinics at a University Hospital in the Southern Region of Brazil. RESULTS: The prevalence of microalbuminuria was 13.7 percent (21/153). The clinical and demographic characteristics of groups with and without microalbuminuria were similar. The prevalence of target organ lesions was 48.4 percent, of which most were cardiac lesions. Target organ lesions were found more often in the microalbuminuria group [76.2 percent (16/21) versus 43.9 percent (58/132)] with a significant statistical difference (p=0.006). This was also observed in the cardiac lesions, for both the total population (p=0.003) and the geriatric group (p=0.006). CONCLUSION: The prevalence of microalbuminuria in the study population was 13.7 percent and that of target organ lesions was 48.4 percent; a statistically significant association was found. Microalbuminuria is also associated with cardiac lesions, including in the geriatric population.

Infecção do trato urinário relacionada à cateterização vesical: análise multivariada de fatores de risco em uma população geriátrica e não geriátrica / Urinary tract infection related to vesical indwelling catheter: multivaried analysis of risk factors in a geriatrical and non-geriatrical population

Objetivo: Identificar o perfil epidemiológico da infecção do trato urinário relacionada à cateterização (ITUc) e seus principais fatores de risco, através de uma análise multivariada.Métodos: Inquérito transversal, descritivo, com base em registros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de um hospital de ensino, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. O levantamento identificou 2.423 pacientes submetidos à cateterização vesical, os quais foram classificados em dois grupos etários: população não geriátrica (entre 15 e 59 anos) e população geriátrica (60 anos ou mais). A ITUc foi definida segundo critérios internacionais. Para a análise multivariada foi utilizada a Regressão de Poisson.Resultados: A freqüência de cateterização foi de 11,22% e a prevalência de ITUc foi de 8,87%; a maioria dos pacientes cateterizados era do sexo feminino (53,16%) e pertencente ao grupo não geriátrico (56,46%). Pacientes com infecção permaneceram mais tempo internados (média de 35,9 dias vs. 14,4 dias para os sem infecção), com o cateter vesical mantido por mais de seis dias (68,4%). A idade não foi fator de risco para a ITUc (p=0,870). Escherichia coli foi o agente etiológico mais freqüente (53,6%).Conclusões: A freqüência de cateterização vesical e a prevalência de ITUc foi menor do que aponta a literatura. A idade não foi fator de risco para infecção, mas sim o tempo de internação e de cateterização, tanto para o grupo geriátrico quanto o não geriátrico.